2026年8月20日開催の症例検討会報告
発表施設：LIC訪問看護ステーション／
黒沢 勝彦 統括部長/看護師 ・長田 茉梨絵/特定看護師
「低心機能高齢者の『生活』をどう支えるか―病院と地域のアセスメントの違いから考える―」
未治療の弁膜症性重症心不全を基礎疾患とし、さまざまな治療経過を経て、なんとか退院に至った90歳代の方の症例
ディスカッションポイント
1）地域・病院それぞれで、退院時に留意すべき点は何か
2）この症例を振り返って、退院調整において「必要であったこと」「不要であったこと」は何か
病院と地域それぞれの視点から
病院スタッフからは、
・医師：ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の確立
・理学療法士：本人の認知機能や家族・支援者チーム体制に関する情報共有の重要性
・看護師：家族の心配事や気持ちの揺れに、どこまで寄り添えたか
地域スタッフからは、
・退院したその日から、患者さんと家族にとっては「日常」が始まる
・自宅での療養は家族にとって大きな負担となりうること
をふまえ、病院からの情報を受けて、必要な医療評価や訪問看護・ヘルパーの頻度、どこにどのような介入が必要かをきめ細かく検討する必要がある
ソーシャルワーカーからは本人のリビングウイルの確認、看護師からは退院後に「本人がやりたいこと」の確認と、それを目標設定につなげる支援の重要性
WEB形式で約30名が参加し、ACPや家族支援、在宅医療の位置づけなど、日々の実践に直結するテーマで活発な議論が行われました。
本症例では、自宅での短期での最期も想定されるなかでの退院だった
・サービス介入計画
・医療による治療
・家族の介護力
という3つの要素がうまくかみ合ったことで、退院後1年半にわたる経過をたどることができているのではないか
状態が不安定なまま退院するケースにおいても、「在宅医療（訪問診療）＝最後の手段」として方針を決めるのではなく、
・患者さんと家族が何を不安に思っているのか
・自宅でどのような生活を望んでいるのか
・本当に必要な医療は何か
を日々評価し、その目標に向けた計画立案と実践を続けることの大切さが、改めて共有された
過去の開催実績
多職種による深い議論が行われた、これまでの症例検討会の記録です。
【2022年】
5月 発表施設：ゆみのハートクリニック三鷹 鈴木 豪／院長
演題：「重症心不全患者を地域で支える～地域連携の重要性～」
【2024年】
5月 発表施設：ゆみのハートクリニック三鷹 鈴木 豪／院長
演題：「慢性心不全のセルフケアの課題」
8月 発表施設：公立昭和病院 岡田 健助／医師・医長
演題：「病院から始める心不全治療～ACPをどうやって地域につなげるか～」
11月 発表施設：掲載確認中／看護師
演題：「掲載確認中」
【2025年】
2月 発表施設：竹の葉薬局三鷹新川店 山本 貴博／薬剤師・管理者
演題：「慢性心疾患患者の事例共有」
5月 ★ハイブリッド開催
発表施設：掲載確認中／慢性心不全看護認定看護師
演題：「掲載確認中」
8月 発表施設：しらかわ醫院 白川 裕一／院長
演題：「地域連携・地域包括ケア かかりつけ医との連携」
11月 発表施設：掲載確認中／慢性心不全看護認定看護師
演題：「掲載確認中」
【2026年】
2月 発表施設：亀谷診療所 亀谷 学／院長
演題：「在宅診療における重症心不全HFrEF治療の課題」
5月 発表施設：掲載確認中／心不全看護認定看護師
演題：「掲載確認中」
8 月 発表施設：LIC訪問看護ステーション／ 黒沢 勝彦 統括部長/看護師 ・長田 茉梨絵/特定看護師
：「低心機能高齢者の『生活』をどう支えるか―病院と地域のアセスメントの違いから考える―」
今後の予定
心不全診療・ケアに関わる皆様の学びと連携を深めるための、次回以降の検討会スケジュールです。
開催日
発表施設
演題
2027年2月19日（金） オンライン開催
ゆみのハートクリニック三鷹
準備中
司会：多摩永山病院 慢性心不全看護認定看護師